買取り申込用紙			お申込み日　　平成　　　年　　　月　　　日
	お名前					※署名は自筆でお願いいたします。
	ご住所	〒				※初回ご利用の際は身分証のコピーの同封が必要です。
	電話番号
	メールアドレス
	ご年齢					※未成年の方からの買取は行っておりません。
	ご職業
	お振込口座	銀行名
		支店名
		口座種別	普・当	当てはまる方を丸で囲んでください
		口座番号				※お申込者ご本人の口座でお願いいたします。
		名義（カタカナ）
	銘柄名		数量	有効期限	買取り価格
	例　安楽亭		20	平成22年12月	7000円
	その他ご連絡事項等
	.
お送りいただく前に買取り価格をご確認ください。

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