買取り申込用紙			お申込み日　　平成　　　年　　　月　　　日
	お名前					※署名は自筆でお願いいたします。
	ご住所	〒				※身分証のコピーを必ずご同封ください。（すでにご送付いただいている場合は不要です。）
	電話番号
	メールアドレス
	ご年齢					※未成年の方からの買取は行っておりません。
	ご職業
	お振込口座	銀行名
		支店名
		口座種別	普・当	当てはまる方を丸で囲んでください
		口座番号				※お申込者ご本人の口座でお願いいたします。
		名義（カタカナ）
	銘柄名		数量	有効期限	買取り価格
	例　テンアライド		40	平成23年6月	14000円
	その他ご連絡事項等
	.
お送りいただく前に買取り価格をご確認ください。

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